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Ärzte und Zuweiser
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Online-Anmeldeformular für die Zuweisung in die Universitätsklinik für Kinderchirurgie
Universitätsklinik für Kinderchirurgie
Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung / Termin
Ich möchte den Patienten/die Patientin anmelden für:
Sprechstunde [1]
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Orthopädische Sprechstunde
Wirbelsäulen Sprechstunde
Handchirurgie Sprechstunde
Plexus Sprechstunde
Hydrocephalus Sprechstunde
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Cranio Sprechstunde
Urologie Sprechstunde
Oesophagus Sprechstunde
Blasen-Darmfunktion
Tagesklinische Untersuchung / Voruntersuchung (ambulante Eingriffe)
Privatsprechstunde Prof.St. M. Berger
Privatsprechstunde PD Dr. med. M. A. Tönz
Bemerkungen / Dringlichkeit
[1] Bei zeitlicher Überbelegung erlauben wir uns, zur schnelleren Abwicklung der Abklärung, das Kind zuerst der allgemeinen Sprechstunde zuzuweisen.
Angaben Patient
Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
Keine Angaben
Ja
Nein
nur in ambulanter Sprechstunde
Anrede
*
Frau
Herr
unbekannt
Name
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Vorname
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Geburtsdatum
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Adresse
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Ort
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andere
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Ort
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E-Mail Arzt/Ärztin
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Telefon Arzt/Ärztin
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Angaben Untersuchung
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Befunde
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Keine Angabe
Ja
Nein
Dokumente / Unterlagen
Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
Unterlagen
Keine
diesem Formular angefügt
werden gefaxt
werden gemailt (nur mittels HIN E-Mail Adresse)
bringt die Patientin / der Patient mit
Dokumente [1]
[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
Datei Upload (max. 20MB)
Übermittlung
per Fax
an: +41 31 632 92 92
Übermittlung
per E-Mail
an: kinderpoliklinik@sec.insel.ch
Übermittlung
per Post
an:
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