Online-Anmeldeformular für die Zuweisung in die Universitätsklinik für Kinderchirurgie

Universitätsklinik für Kinderchirurgie

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
    1. Ich möchte den Patienten/die Patientin anmelden für:
    2. [1] Bei zeitlicher Überbelegung erlauben wir uns, zur schnelleren Abwicklung der Abklärung, das Kind zuerst der allgemeinen Sprechstunde zuzuweisen.
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin
  7. Angaben Untersuchung
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
    3. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 92 92
    4. Übermittlung per E-Mail an: kinderpoliklinik@sec.insel.ch
    5. Übermittlung per Post an:
      Universitätsklinik für Kinderchirurgie
      Ärztliche Leitung
      Inselspital
      3010 Bern