Online-Überweisung Universitätsklinik für Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Universitätsklinik für Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

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Anmeldung / Termin
1. Wunschdatum
2. Dringlichkeit
3. Bemerkungen / Dringlichkeit
4. Aufbieten via Tel
Angaben Patient
1. Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
2. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
3. Name
4. Name ledig
5. Vorname
6. Geburtsdatum
7. Adresse
8. PLZ
9. Ort
10. Telefon
11. Mobile
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Zuweisender Arzt/Ärztin
1. Hausarzt / Spital
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Arzt/Ärztin
9. Telefon Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
1. Diagnosen / Befund
2. Bisherige Therapie
3. Durchzuführende Therapie
4. Bemerkung
Dokumente / Unterlagen
1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
2. Unterlagen
3. Dokumente [1]
4. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.