Online-Anmeldeformular zur Hypertonie-Sprechstunde

Universitätsklinik für Nephrologie und Hypertonie

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin
  7. Angaben Untersuchung
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Bitte lassen Sie uns folgende Unterlagen zukommen: Aktuelle Diagnoseliste, bisheriger Verlauf (KG-Auszug), Laborwerte, aktueller Bericht (optional).
    2. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    3. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
    4. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 97 34
    5. Übermittlung per E-Mail an: nephrologie@insel.ch
    6. Übermittlung per Post an:
      Universitätsklinik für Nephrologie und Hypertonie
      Sekretariat
      Freiburgstrasse 15
      3010 Bern