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Ärzte und Zuweiser
Online-Anmeldeformulare
Dermatologie
Online-Anmeldung Dermatologie
Universitätsklinik für Dermatologie
Dieses Anmeldeformular ist für zuweisende Ärztinnen und Ärzte sowie Patienten bestimmt.
Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung/Termin
Bemerkungen
Angaben Patient
Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
Keine Angaben
Ja
Nein
Anrede
*
Frau
Herr
unbekannt
Name
*
Name ledig
Vorname
*
Geburtsdatum
*
Adresse
*
PLZ
*
Ort
*
Telefon
*
E-Mail
Versicherung
Versicherungsklasse
allgemein
halbprivat
privat
Selbstzahler
Krankenkasse
Karten-Nummer
Angaben Zuweiser
Zuweiser
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Hausarzt
Spital
Arzt
Praxis
*
Name
*
Vorname
*
Adresse
*
PLZ
*
Ort
*
E-Mail Zuweiser
*
Telefon Zuweiser
*
Angaben Untersuchung
Wichtig für die Spitalhygiene
Fragestellung/Überweisungsgrund
*
Klinische Angaben
Dokumente/Unterlagen
Dem Formular angefügte Dokumente dürfen
Gesamthaft max. 20MB
sein.
Einzelne Anhänge, welche eine Grösse von 10MB überschreiten, können über eine HIN gesicherte E-Mail Adresse mit dem Vermerk Onlineanmeldung an die untenstehende E-Mail Adresse gesendet werden.
Unterlagen
Keine
diesem Formular angefügt
werden gefaxt
werden gemailt (nur mittels HIN E-Mail Adresse)
bringt die Patientin / der Patient mit
Dokumente [1]
[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
Datei Upload (max. 10MB)
Datei Upload (max. 10MB)
Übermittlung
per Fax
an: +41 31 632 22 33
Übermittlung
per E-Mail
an: derma.poli@insel.ch
Übermittlung
per Post
an:
Universitätsklinik für Dermatologie
Freiburgstrasse 34
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3010 Bern
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