Online-Anmeldung Dermatologie

Universitätsklinik für Dermatologie

Dieses Anmeldeformular ist für zuweisende Ärztinnen und Ärzte sowie Patienten bestimmt.
Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung/Termin
1. Bemerkungen
Angaben Patient
1. Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
2. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
3. Name
4. Name ledig
5. Vorname
6. Geburtsdatum
7. Adresse
8. PLZ
9. Ort
10. Telefon
11. E-Mail
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Angaben Zuweiser
1. Zuweiser
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Zuweiser
9. Telefon Zuweiser
Angaben Untersuchung
1. Fragestellung/Überweisungsgrund
2. Klinische Angaben
Dokumente/Unterlagen
1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
2. Einzelne Anhänge, welche eine Grösse von 10MB überschreiten, können über eine HIN gesicherte E-Mail Adresse mit dem Vermerk Onlineanmeldung an die untenstehende E-Mail Adresse gesendet werden.
3. Unterlagen
4. Dokumente [1]
5. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
6. Datei Upload (max. 10MB)
7. Datei Upload (max. 10MB)
8. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 22 33
9. Übermittlung per E-Mail an: derma.poli@insel.ch
10. Übermittlung per Post an:
  Universitätsklinik für Dermatologie
  Freiburgstrasse 34
  Inselspital
  3010 Bern