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Dieses Anmeldeformular ist für zuweisende Ärztinnen und Ärzte sowie Patienten bestimmt.
Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung/Termin
Bemerkungen/Dringlichkeit
Angaben Patient
Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
Keine Angaben
Ja
Nein
Anrede
*
Frau
Herr
unbekannt
Name
*
Name ledig
Vorname
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Geburtsdatum
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Adresse
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PLZ
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Ort
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Telefon
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Name
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Vorname
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Ort
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E-Mail Zuweiser
*
Telefon Zuweiser
*
Angaben Untersuchung
Wichtig für die Spitalhygiene
Fragestellung/Überweisungsgrund
*
Gewünschte Sprechstunde
Klinische Angaben
Dokumente/Unterlagen
Dem Formular angefügte Dokumente dürfen
Gesamthaft max. 8MB
sein.
Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
Unterlagen
Keine
diesem Formular angefügt
Dokumente [1]
[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
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