Online-Anmeldung Augenpoliklinik

Universitätsklinik für Augenheilkunde

Dieses Anmeldeformular ist für zuweisende Ärztinnen und Ärzte sowie Patienten bestimmt.
Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung / Termin
1. Bemerkungen / Dringlichkeit
Angaben Patient
1. Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
2. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
3. Name
4. Name ledig
5. Vorname
6. Geburtsdatum
7. Adresse
8. PLZ
9. Ort
10. Telefon
11. Mobile
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Angaben Zuweiser
1. Zuweiser
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Zuweiser
9. Telefon Zuweiser
Angaben Untersuchung
1. Fragestellung / Überweisungsgrund
2. Gewünschte Sprechstunde
3. Klinische Angaben
Dokumente / Unterlagen
1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 8MB sein.
  Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
2. Unterlagen
3. Dokumente [1]
4. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
5. Datei Upload (max. 8MB)