Anmeldeformular für die Bettenstation der Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, 3010 Bern

Fax: +41 31 632 96 89
E-Mail: innere.medizin@insel.ch

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung / Termin
1. Datum
2. Zeit
3. Dringlichkeit [1]
4. Aufbieten via Tel
5. [1] Dringende Zuweisungen < 3 Tage bitte über den Dienst- Oberarzt anmelden! Tel. +41 31 632 77 88
Angaben Patient
1. Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
2. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
3. Name
4. Name ledig
5. Vorname
6. Geburtsdatum
7. Adresse
8. PLZ
9. Ort
10. Telefon
11. Mobile
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Zuweisender Arzt/Ärztin
1. Hausarzt / Spital
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Arzt/Ärztin
9. Telefon Arzt/Ärztin
Angaben zur Einweisung
1. Jetziges Leiden
2. Diagnosen
3. Medikamente
4. Procedere
Dokumente / Unterlagen
1. Unterlagen
2. Dokumente [1]
3. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
4. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 96 89
5. Übermittlung per Post an: Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, 3010 Bern