Schmerzfragebogen

Dieses Anmeldeformular ist nur für Patienten bestimmt welche sich für eine Sprechstunde beim Schmerzzentrum anmelden.
Herzlichen Dank.

Behandelnde Abteilung / Arzt
Patientenangaben
Sind Ihre Schmerzen hauptsächlich durch Operationen oder Unfälle verursacht?
In welchen der folgenden Areale hatten Sie in der letzten Woche Schmerzen?
Bitte geben Sie im Folgenden die Stärke Ihrer Hauptschmerzen an. Kreuzen Sie an, wie stark Sie die Schmerzen unter Ihrer üblichen Medikation empfinden.

0 = Kein Schmerz / 10 = Stärkster vorstellbarer Schmerz

Wie stark waren Ihre geringsten Schmerzen in den letzten 24 Stunden?

Wie stark waren Ihre durchschnittlichen Schmerzen in den letzten 24 Stunden?

Wie stark waren Ihre stärksten Schmerzen in den letzten 24 Stunden?

Seit wann bestehen diese Schmerzen?
Weist Ihr Schmerz eines oder mehrere der folgenden Merkmale auf?
Treten die folgenden Beschwerden zusammen mit den Schmerzen im selben Körperbereich auf?
Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?
Bitte geben Sie an, wie ausgeprägt die folgenden Beschwerden in den letzten 7 Tagen bei Ihnen waren:
Kreuzen Sie bitte die Symptome an, die Sie in der letzten Woche hatten.
Berechnete Werte