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über unsere Hauptnummer
+41 31 632 21 11
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Online-Anmeldung Röntgen, Ultraschall, Computer- & Magnetresonanztomographie
Universitätsinstitut für Diagnostische, Interventionelle und Pädiatrische Radiologie
Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Patienten, die sich gerne selbst anmelden möchten rufen bitte unter der Telefonnummer +41 31 632 21 11 an.
Herzlichen Dank.
Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung / Termin
Wunschdatum
Dringlichkeit
Innert 3 Tagen
In einer Woche
1-2 Wochen
2-4 Wochen
1-3 Monate
3-6 Monate
6-12 Monate
1 Jahr
später
Bemerkungen / Dringlichkeit
Aufbieten via Tel
Angaben Patient
Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
Keine Angaben
Ja
Nein
Anrede
*
Frau
Herr
unbekannt
Name
*
Name ledig
Vorname
*
Geburtsdatum
*
Adresse
*
PLZ
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Ort
*
Telefon
Mobile
Versicherung
Versicherungsklasse
*
allgemein
halbprivat
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Zuweisender Arzt/Ärztin
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Hausarzt
Spital
Praxis
Name
*
Vorname
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Adresse
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PLZ
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Ort
*
E-Mail Arzt/Ärztin
Telefon Arzt/Ärztin
*
Angaben Untersuchung
Wichtig für die Spitalhygiene
Gewünschte Untersuchung
*
Fragestellung
*
Klinische Angaben
*
Aktuelle Laborwerte
Sind Implantate/Fremdkörper bekannt?
*
Ja
Nein
MR Sicherheit
Allergien
Ja
Nein
Keine Angaben
Welche Allergien?
Pateintenaufklärung durchgeführt?
Ja
Nein
Keine Angaben
Dokumente / Unterlagen
Dem Formular angefügte Dokumente dürfen
Gesamthaft max. 20MB
sein.
Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
Unterlagen
Keine
diesem Formular angefügt
bringt die Patientin / der Patient mit
Dokumente [1]
[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
Datei Upload (max. 10MB)
Datei Upload (max. 10MB)
nur bei kinderradiologischen Untersuchungen
Behandlungsgrund
Bitte auswählen
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Krankheit
Unfall
Schwangerschaft
Gutachten
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Bemerkungen
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