Anmeldung für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie

Universitätsklinik für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie

 

 

Telefon: +41 31 632 85 56
Fax: +41 31 632 12 28
Kontakt: via E-Mail

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin
  7. Angaben Untersuchung
    1. Zutreffendes bitte ankreuzen
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
      Wenn das Datenvolumen 20 MB überschreitet, bitte Dokumente per Fax oder HIN E-Mail senden!
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
    3. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 12 28
    4. Übermittlung per E-Mail an: plastische@insel.ch