Online-Anmeldeformular für die Zuweisung in die Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie

Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Angaben Patient
1. Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
2. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
3. Name
4. Vorname
5. Geburtsdatum
6. Adresse
7. PLZ
8. Ort
9. Telefon
10. Mobile
11. Sprache
12. Dolmetscher benötigt
Versicherung
1. Kostenträger
2. Krankenkasse / Unfallversicherung
3. Versicherungsklasse
4. Versichertennummer
5. Einweisungsgrund
Zuweisender Arzt/Ärztin
1. Hausarzt / Spital
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Arzt/Ärztin
9. Telefon Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
1. Fragestellung
2. Anamnese
3. Befunde
4. Metallimplantate
5. Wo
6. Bemerkung
Dokumente / Unterlagen
1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
2. Unterlagen
3. Dokumente [1]
4. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
5. Datei Upload (max. 20MB)
6. Übermittlung per E-Mail an: orthopaedie@insel.ch
7. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 36 00
8. Übermittlung per Post an:
  Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie
  Ärztliche Leitung
  Inselspital
  3010 Bern