Anmeldeformular für die Medizinische Poliklinik, Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
    1. [1] Dringende Zuweisungen < 3 Tage bitte über den Dienst- Oberarzt Poliklinik anmelden! Tel. +41 31 632 77 99
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin
  7. Angaben Untersuchung
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
    3. Übermittlung per Fax an: +41 31 664 43 60
    4. Übermittlung per Post an: Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, 3010 Bern
    5. Übermittlung per E-Mail an: poliklinik.medizin@insel.ch