Anmeldung für Handchirurgie

Universitätsklinik für Handchirurgie

Telefon: +41 31 632 85 74
Fax: +41 31 632 44 49
Kontakt: via E-Mail

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärzte bestimmt.
Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung / Termin
1. Dringlichkeit
Angaben Patient
1. Der Patient wurde schon in einem Spital der Insel Gruppe behandelt
2. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
3. Name
4. Vorname
5. Geburtsdatum
6. Adresse
7. PLZ
8. Ort
9. Telefon
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Zuweisender Arzt/Ärztin
1. Facharzt / Hausarzt / Spital
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Arzt/Ärztin
9. Telefon Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
1. Zutreffendes bitte ankreuzen
  1. Krankheit
  2. Unfall
  3. Zur konsiliarischen Untersuchung
  4. Zur Übernahme der Behandlung
2. Diagnosen
3. Fragestellung
Dokumente / Unterlagen
1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
  Wenn das Datenvolumen 20 MB überschreitet, bitte Dokumente per Fax oder HIN E-Mail senden!
2. Röntgenbilder
3. Unterlagen
4. Dokumente [1]
5. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
6. Datei Upload (max. 20MB)
7. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 44 49
8. Übermittlung per E-Mail an: handchirurgie@insel.ch