Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.

Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Anmeldung / Termin
Angaben Patient

Die Angabe der E-Mail ist optional. Eine Angabe erleichtert jedoch mögliche Terminverschiebungen. Die E-Mail Adresse wird nicht weiterverwendet.

Versicherung
Zuweisender Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
Dokumente / Unterlagen

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.

Übermittlung per E-Mail an: eeg@insel.ch