Anmeldeformular für die interdiszipinäre Cancer Survivor Nachsorgesprechstunde Medizinische Poliklinik

Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin
  7. Angaben Untersuchung
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Für die Sprechstunde erstellen wir einen individualisierten Plan, den Passport for Care ®. Untersuchungen werden anhand der Tumordiagnose und der durchgeführten Therapien festgelegt. Deswegen benötigen wir – falls die Behandlung nicht an der Kinderklinik des Inselspitals erfolge – folgende Dokumente:
      • Berichtskopien mit detaillierten Informationen zu onkologischen Therapien: Onkologische Berichte, histologische/zytogenetische Diagnosen und Staging, Operationsberichte, Chemotherapie-Verordnungen (zur Berechnung der kumulativen Dosis der Chemotherapeutika), Berichte mit Radiotherapiedaten (Art der Bestrahlung, bestrahlte Region, Dosis pro Fraktion, pro Boost und totale Dosis)
      • Berichte von erfolgten Nachsorgeuntersuchungen: Dermatologie, kardiologische Untersuchungen, Knochendichte-Messung, Audiologie, Ophthalmologie, Kolonoskopie etc.
      • Relevante Befunde (z.B. Blutgruppe, Laborwerte, etc.)
      • Berichte über relevante Nebendiagnosen

      Ein Aufgebot erfolgt erst bei Vorliegen der Dokumente. Die Vorbereitung ist zeitlich aufwendig und wird als Gutachten nach Aufwand (A-D) abgerechnet und durch die Krankenkasse übernommen. Bitte weisen Sie Ihre Patienten auf die Kosten hin.

    2. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    3. Sie können zum übermittel von mehreren Dokumenten auch unser Datei Transfer Tool nutzen.
      Klicken Sie die nachfolgende Checkbox an und beim Absenden wird an die im Feld E-Mail Arzt/Ärztin eingetragene E-Mail-Adresse eine E-Mail mit dem Link zum Datei Transfer Tool gesendet.
    4. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.


    5. Übermittlung per Fax an: +41 31 664 43 60
    6. Übermittlung per Post an: Cancer Survivor Sprechstunde, Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin, Inselspital, Freiburgstrasse 16p, 3010 Bern
    7. Übermittlung per E-Mail an: cancer-nachsorge@insel.ch

    8. Bei Fragen Telefon Nummer: +41 31 664 06 69