Anmeldung zur gastroenterologischen Untersuchung im Bauchzentrum

Viszerale Chirurgie und Medizin

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin (Falls vorhanden)
  7. Fragestellung, Vorbefunde
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
      Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.