Zuweiserformular GTD-Zentrum

Kontaktangaben zum anmeldenden Arzt

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Kontaktangaben des Pathologischen Instituts und des Labors

Name Pathologie

Ort Pathologie

Name Labor

Ort Labor

Medizinische Angaben

Gravidität

Parität

LP

Relevante Nebendiagnosen

Relevante Symptome

Vorgeschichte

Allergien

Primärdiagnostik

Bitte jeweis Datum angeben, wenn etwas angekreuzt

Curettage

LSC

HSC

Hysterektomie

Keine

Andere

Art des GTDs

Partielle Blasenmole

Komplette Blasenmole

Invasive Blasenmole

Chorionkarzinom

PSTT

ETT

unklar

Bei GTN: Vorangegangene SS

normale Schwangerschaft

Abort

Molenschwangerschaft

EUG

unbekannt

Datum der SS:

Patho-Nummer

BHCG-Werte mit Datum

Sonstige Laborwerte

Statischer Text

Klinische Untersuchungen

Grösse

Gewicht

Datum

Bitte jeweils Datum angeben, wenn etwas angekreuzt

Gynäkologische Untersuchung

Herz-Lungen Status

CT

Ultraschall

keine

Andere

Pathologische Befunde

Weiteres Vorgehen

Übernahme der Behandlung gewünscht *

Ja

Nein

Teilweise

Bitte angeben, wenn teilweise angekreuzt wurde

Kosten

Ich als zuweisender Arzt bestätige, dass ich die Patientin über die zusätzlichen Kosten im Zusammenhang mit der Zweitbegutachtung (kassenpflichtige Leistung) informiert habe. *

Datenschutz

Ich als zuweisender Arzt bestätige, dass ich die Patientin über die Weitergabe Ihrer Daten informiert habe und die Patientin damit einverstanden ist. *