Zuweisung Bettenstation - Inselspital - Universitätsspital Bern

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Patient/Patientin

Name

Vorname

Geburtsdatum

Zuweisender Arzt

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Kontakt (Sucher oder Telefon)

Zuweisungsgrund

Diagnose

Avisierte Verweildauer basierend auf den DRG-Vorgaben

MMK

diagnostische Kurzabklärung

Radiosynoviorthese

BAI-Evaluation

I-Evaluation

Medikamentöse Therapie

Nur Medikamente, welche über das Zusatzentgelt abgerechnet werden können

Elektiv

Notfall

Kogu vorhanden

Kann klinikfremd geplant werden

Infusionsbehandlungen oder i/v Medikamente ohne Standortsbestimmung

Verordnungen bei Verdacht auf / Standortbestimmung RZA

Ultraschall Vaskulitis (intern in der Rheumatologie, Frage nach Vaskulitis)

MRI Schädel (Frage nach Arteriitis temporalis, sofern grösser / gleich 7d Therapie oder CRP)

Optional:

MRI Thorax/Abdomen (Frage nach Aortitis)

CT Thorax/Abdomen (Frage nach Aortitis bei Kontraind. MRI, in ausgewählten Fällen)

Duplex der extrakraniellen Arterien (Neurologie; Frage nach Stenosen)

Ultraschall Gelenke (intern; Frage nach Arthritis, ev. CPPD)

Ophthalmologie Konsilium (bei visuellen Symptomen immer)

Biopsie einer Skalp-Arterie (immer Sono-markiert, ev. auch nach Austritt)

Einzulesende Bildgebung Untersuchung und Datum (bitte auflisten)

In welchem Radiologieinstitut kann das Bildmaterial angefordert werden?

Anzufordernde Unterlagen (bitte auflisten)

Diagnoseliste

Labor

Medikamentenliste

Alle Unterlagen findet ihr im Zuweisungsbericht

Es muss nichts angefordert werden

Dokumente/Unterlagen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.

Einzelne Anhänge, welche eine Grösse von 10MB überschreiten, können über eine HIN gesicherte E-Mail Adresse mit dem Vermerk Onlineanmeldung an die untenstehende E-Mail Adresse gesendet werden.

Unterlagen *

Dokumente [1]

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.

Datei Upload (max. 10MB)

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.