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Ärzte und Zuweiser
Online-Anmeldeformulare
Palliative Care, Sprechstunde
Online-Anmeldeformular Sprechstunde Palliative Care
Zentrum für Palliative Care
Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung / Termin
Dringlichkeit
*
Innert 3 Tagen
In einer Woche
1-2 Wochen
2-4 Wochen
1-3 Monate
Bemerkungen
Angaben Patient
In der Behandlung bereits involvierte Fachpersonen
Anrede
*
Frau
Herr
keine Angabe
Name
*
Vorname
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Geburtsdatum
*
Adresse
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PLZ
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Ort
*
Telefon
Mobile
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Die E-Mail Adresse wird für Online-Meetings benötigt.
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Zuweisende Fachperson
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Spital
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APN Pflegeexpertin
Praxis / Spital / Heim
Name
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Vorname
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Adresse
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PLZ
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Ort
*
E-Mail Arzt/Ärztin
Telefon Arzt/Ärztin
*
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Ziel der Konsultation
*
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Entscheidungsfindung (inkl. Patientenverfügung)
Netzwerkbildung (inkl. Notfallplan)
Unterstützung der Angehörigen
andere
Andere
Weitere Angaben
Patient ist über Anmeldung informiert?
*
Bitte wählen
Ja
Nein
Ist eine Patientenverfügung vorhanden?
Keine Angaben
Ja
Nein
Ist Spitex bereits involviert?
Keine Angaben
Ja
Nein
Benötigen Angehörige ebenfalls Unterstützung?
Keine Angaben
Ja
Nein
Bemerkungen
Dokumente / Unterlagen
Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
Unterlagen
Keine
werden per Post geschickt
werden gemailt (nur mittels HIN E-Mail Adresse)
bringt die Patientin / der Patient mit
Dokumente [1]
[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
Übermittlung
per E-Mail
an:
palliativ.ambi@insel.ch
Übermittlung
per Post
an:
Universitäres Zentrum für Palliative Care
Inselspital, Universitätsspital Bern
SWAN Haus C
Freiburgstrasse 38
3010 Bern
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