Online-Anmeldeformular Sprechstunde Palliative Care

Zentrum für Palliative Care

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Zuweisender Arzt/Ärztin
  6. Fragestellung
    1. Ziel der Konsultation *
  7. Weitere Angaben
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
    3. Übermittlung per E-Mail an: palliativ.ambi@insel.ch
    4. Übermittlung per Post an:
      Universitäres Zentrum für Palliative Care
      Inselspital, Universitätsspital Bern
      SWAN Haus C
      Freiburgstrasse 38
      3010 Bern