Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.

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Angaben Patient

Anrede *

Frau

Herr

unbekannt

Name *

Vorname *

Name ledig

Telefonnummer *

Geburtsdatum *

Hausarzt *

Zuweisender Arzt/Ärztin

Hausarzt / Spital

Hausarzt Spital

Praxis

Name *

Vorname *

Adresse

PLZ

Ort

E-Mail Arzt/Ärztin *

Telefon Arzt/Ärztin *

Vorstellung des Patienten *

bitte wählen Ich nehme selber am Board teil (empfohlen) Ich bitte um eine konsiliarische Vorstellung durch die Klinik für Neurologie Die Vorstellung übernimmt (im nächsten Feld eintragen)

Vorstellung übernimmt

Informationen

Wichtig für die Spitalhygiene

Aktuelles Problem und Klinik *

Relevante Nebendiagnosen und Risikofaktoren *

Aktuelle Medikation *

Zusatzuntersuchungen Insel Gruppe *

Zusatzuntersuchungen extern (die externen Bilder müssen vom Zuweiser via PACS geschickt werden *

Fragestellung *