Online-Anmeldeformular Neuromuskuläres Zentrum

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.

Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.

Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Zuweisung für folgendes möglich:

• Abklärung bei Neuromuskulären Erkrankungen

• Anbindung an spez. Sprechstunde , inkl. interprofessionelles Care Management

• Elektrophysiologische Untersuchungen

• Hautbiopsien bei Vd.a. Small-Fiber-Neuropathien

• Muskelbiopsien

• Kipptischuntersuchungen, vegetative Funktionsdiagnostik und Anbindung an Sprechstunde

• Neuromuskulärer Ultraschall

Anmeldung / Termin
Angaben Patient/in
Versicherung
Zuweisende/r Arzt/Ärztin
Klinische Informationen inkl. Fragestellung
Dokumente / Unterlagen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen gesamthaft max. 20MB sein. Einzelne Dokumente dürfen max. 10MB gross sein.

Bitte relevante Befundkopien (z.B. Blutgruppe, 1 TT-Resultat, Laborwerte, ...) unten einfügen.

Übermittlung per E-Mail an: neurozentrum@insel.ch