Online-Anmeldeformular Neurochirurgie

Universitätsklinik für Neurochirurgie

Dieses Anmeldeformular ist für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind Pflichtfelder.
Anmeldung / Termin
1. Dringlichkeit
2. Begründung / Bemerkungen
Angaben Patient
1. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
2. Name
3. Vorname
4. Geburtsdatum
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. Telefon
9. Sprache
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Zuweisender Arzt/Ärztin
1. Hausarzt / Spital
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Arzt/Ärztin
9. Telefon Arzt/Ärztin
Angaben Neurochirurgie
1. Fragestellung
2. Letzte Bildgebung (Untersuchung, Datum, bildgebendes Institut)
Klinische Angaben
1. Diagnosen
2. Relevante Anamnese
3. Medikation
4. Allergien?
5. Bisherige Therapie
6. CAVE
Dokumente / Unterlagen
1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
  Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
2. Unterlagen
3. Dokumente [1]
4. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
5. Datei Upload (max. 20MB)
6. Bei Fragen: +41 31 632 20 11
7. Übermittlung per E-Mail an: neurochirurgie-poliklinik@insel.ch
8. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 47 59
9. Übermittlung per Post an:
  Inselspital
  Universitätsklinik für Neurochirurgie
  Freiburgstrasse 16
  3010 Bern