Online-Anmeldeformular Neurochirurgie

Universitätsklinik für Neurochirurgie

Dieses Anmeldeformular ist für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
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Anmeldung / Termin
1. Dringlichkeit
2. Begründung / Bemerkungen
Angaben Patient
1. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
2. Name
3. Vorname
4. Geburtsdatum
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. Telefon
9. Sprache
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Zuweisender Arzt/Ärztin
1. Hausarzt / Spital
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Arzt/Ärztin
9. Telefon Arzt/Ärztin
Angaben Neurochirurgie
1. Wichtig für die Spitalhygiene
2. Fragestellung
3. Letzte Bildgebung (Untersuchung, Datum, bildgebendes Institut)
Klinische Angaben
1. Diagnosen
2. Relevante Anamnese
3. Medikation
4. Allergien?
5. Bisherige Therapie
6. CAVE
Dokumente / Unterlagen
1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
  Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
2. Unterlagen
3. Dokumente [1]
4. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
5. Datei Upload (max. 20MB)
6. Bei Fragen: +41 31 632 20 11
7. Übermittlung per E-Mail an: neurochirurgie-poliklinik@insel.ch
8. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 47 59
9. Übermittlung per Post an:
  Inselspital
  Universitätsklinik für Neurochirurgie
  Freiburgstrasse 16
  3010 Bern