Anmeldeformular für die Klinische Pharmakologie

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin
  7. Angaben Untersuchung
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. Sie können zum übermittel von mehreren Dokumenten auch unser Datei Transfer Tool nutzen.
      Klicken Sie die nachfolgende Checkbox an und beim Absenden wird an die im Feld E-Mail Arzt/Ärztin eingetragene E-Mail-Adresse eine E-Mail mit dem Link zum Datei Transfer Tool gesendet.
    3. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
    4. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 54 60
    5. Übermittlung per Post an: Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Inselspital, 3010 Bern
    6. Übermittlung per E-Mail an: klinische.pharmakologie@insel.ch