Anmeldeformular für Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor UKH-HZL (Poliklinik/Hämophilie/MDS)

Fax: +41 31 632 93 66
E-Mail: hzl.schalter@insel.ch

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Patientinnen/Patienten, die sich gerne selbst anmelden möchten, rufen bitte unter der Telefonnummer +41 31 632 21 11 an.
Herzlichen Dank.
Die Datenübertragung (exkl. angefügte Dokumente) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Anmeldung / Termin
1. Wunschdatum
2. Dringlichkeit [1]
3. Bemerkungen / Dringlichkeit
4. [1] Dringende Zuweisungen < 7 Tage bitte über Tel. +41 31 632 33 01 anmelden!
Angaben Patient/-in
1. Patient/Patientin war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
2. Anrede *
  1. Frau
  2. Herr
  3. unbekannt
3. Name
4. Name ledig
5. Vorname
6. Geburtsdatum
7. Adresse
8. PLZ
9. Ort
10. Telefon
11. Mobile
12. Sprache
13. Dolmetscher benötigt
Versicherung
1. Versicherungsklasse
2. Krankenkasse
3. Karten-Nummer
Zuweisender Arzt/Ärztin
1. Hausarzt / Spital
2. Praxis
3. Name
4. Vorname
5. Adresse
6. PLZ
7. Ort
8. E-Mail Arzt/Ärztin
9. Telefon Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
1. Jetziges Leiden
2. Diagnosen
3. Medikamente
4. Geplantes Procedere/OP
5. Fragestellung
Dokumente / Unterlagen
1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
2. Unterlagen / Blutwerte
3. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 93 66
4. Übermittlung per E-Mail an: hzl.schalter@insel.ch

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