Anmeldeformular für Universitätsklinik für Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor UKH-HZL (Poliklinik/Hämophilie/MDS)

Fax: +41 31 632 93 66
E-Mail
: hzl.schalter@insel.ch

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
    Patienten, die sich gerne selbst anmelden möchten rufen bitte unter der Telefonnummer +41 31 632 21 11 an.
    Herzlichen Dank.
  2. Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
    1. [1] Dringende Zuweisungen < 7 Tage bitte über Tel. +41 31 632 33 01 anmelden!
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Versicherung
  6. Zuweisender Arzt/Ärztin
  7. Angaben Untersuchung
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 93 66
    3. Übermittlung per E-Mail an: hzl.schalter@insel.ch