1. Ce formulaire d'inscription est destiné aux médecins référents ainsi qu’aux patients.
  2. La transmission des données (hors documents joints) est cryptée et sécurisée.
    Les champs marqués d'un * doivent être remplis obligatoirement.
  3. Inscription/rendez-vous
  4. Information Patient
    1. Civilité *
  5. Assurance
  6. Informations médecin référent
  7. Détails de l’examen
  8. Documents
    1. Les documents joints au formulaire peuvent totaliser un maximum de 8 Mo.
      Veuillez utiliser, si possible, une adresse e-mail HIN pour la transmission des documents.
    2. [1] Nous utilisons ces informations seulement afin de vérifier l’intégrité des documents transmis..