Anmeldeformular der Medizinischen Poliklinik (KAIM) für Patienten

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für Patienten bestimmt.
    Herzlichen Dank.
  2. Anmeldung / Termin
    1. Kurzfristige und dringende Termine innerhalb von 3 Arbeitstagen bitte telefonisch vereinbaren, Anmeldung Medizinische Poliklinik Tel. +41 31 632 25 25.
  3. Angaben Patient
    1. Anrede *
    2. An die erfasste E-Mail Adresse wird eine Kopie von den ausgefüllten Formular Angaben zugestellt.
    3. Kontakt gewünscht über
  4. Versicherung
  5. Angaben Sprechstunde
    1. Ich war bereits vorher in der Medizinischen Poliklinik in Behandlung *
    2. Ich möchte einen Termin für folgende Sprechstunde
    3. Spezialsprechstunden
  6. Information Unkostenbeitrag
    1. Bestätigen Unkostenbeitrag *
    2. Nutzungsbedingungen *