Formular für Zuweisungen ans Schmerzzentrum

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
    Herzlichen Dank.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Anmeldung / Termin
  4. Angaben Patient
    1. Anrede *
  5. Zuweisender Arzt/Ärztin
  6. Angaben Untersuchung
    1. Bisher involvierte Fachärzte
    2. Gewünschte Beteiligung von Spezialisten des Schmerzzentrums
    3. Zuweisung für spezifische Interventionen:
  7. Bemerkungen
  8. Dokumente / Unterlagen
    1. Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
    3. Übermittlung per Post an: Inselspital, Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, CH-3010 Bern
    4. Übermittlung per E-Mail an: schmerz@insel.ch