Zuweisungsformular für ein ambulantes Aufgebot über das Schmerzzentrum Inselspital

Dieses Anmeldeformular ist nur für externe zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Herzlichen Dank.

Wichtiger Hinweis:
  • Die folgenden, von uns erfragten Angaben sind elementare Voraussetzung für eine schnelle Bearbeitung Ihrer Zuweisung.
  • Für ein Aufgebot benötigen wir zudem den ausgefüllten Patientenfragebogen. Ausnahmen sind unten definierte Notfälle.

Die Einladung zum Ausfüllen der Berner Screening Fragebogens (BSQ) wird Ihrem Patienten von uns umgehend zugestellt.
  1. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  2. Anmeldung / Termin
    1. Folgende schmerzmedizinische Diagnosen werden direkt und zeitnahe aufgeboten:
    2. Kategorie
  3. Angaben Patient
    1. Anrede *
    2. [1] Bitte nur angeben, wenn der Patient damit einverstanden ist, über diese Mail-Adresse kontaktiert zu werden.
  4. Zuweisender Arzt/Ärztin
  5. Angaben Untersuchung
    1. Einnahme Opioide *
    2. Dauer der Schmerzen *
    3. Diagnosen *
    4. Aktuelle Medikation (bitte mit genauer Dosierung) / aktuelle Therapien *
    5. Bisher involvierte Fachärzte (Berichte bitte beilegen)
  6. Bemerkungen
  7. Dokumente (Berichte/Diagnosen-/Medikamentenliste)
    1. Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.
    2. Einzelne Anhänge, welche eine Grösse von 10MB überschreiten, können über eine HIN gesicherte E-Mail Adresse mit dem Vermerk Onlineanmeldung an die untenstehende E-Mail Adresse gesendet werden.
    3. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.
    4. Übermittlung per Post an: Inselspital, Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, CH-3010 Bern
    5. Übermittlung per E-Mail an: schmerz@insel.ch