Online-Anmeldung Neuropsychosomatik

Sprechstunde für Funktionelle Neurologische Störungen

  1. Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
    Anmeldungen über dieses Formular werden von Montag bis Freitag (ohne Feiertage) zwischen 08:00 und 17:00 Uhr bearbeitet.
  2. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
    Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
  3. Angaben Patient
    1. Geschlecht *
  4. Zuweisender Arzt/Ärztin
  5. Angaben Untersuchung
  6. Relevante Patientenunterlagen und Bildgebungen
    1. Wir bitten Sie um Zusendung relevanter Vorberichte (insbesondere ambulante oder stationäre neurologische Untersuchungen/Aufenthalte, radiologische Befunde etc.)
    2. [1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
    3. Wir bitten Sie relevante Bildgebungen des Patienten/der Patientin entweder im PACS freizuschalten oder per Post als CD/DVD an die Abteilung Neuroradiologie zu senden mit der Bitte, die Bilder einlesen zu lassen.
    4. Bitte geben Sie im Folgenden an, welche Bilder Sie uns auf welchem Wege zur Verfügung stellen.
    5. [2] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Bilder.
    6. Übermittlung per Fax an: +41 31 632 05 39
    7. Übermittlung per Post an:
      Sprechstunde für funktionelle neurologische Störungen
      Universitätsklinik für Neurologie
      C. L. Lory-Haus, Inselspital
      3010 Bern
    8. Übermittlung per E-Mail an: neuropsychosomatik@insel.ch
    9. Zusenden der radiologischen Bilder an:
      Universitätsinstitut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie
      Inselspital
      Freiburgstrasse
      3010 Bern