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über unsere Hauptnummer
+41 31 632 21 11
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Ärzte und Zuweiser
Online-Anmeldeformulare
Neuropsychosomatik, Sprechstunde
Online-Anmeldung Neuropsychosomatik
Sprechstunde für Funktionelle Neurologische Störungen
Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Anmeldungen über dieses Formular werden von Montag bis Freitag (ohne Feiertage) zwischen 08:00 und 17:00 Uhr bearbeitet.
Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.
Angaben Patient
Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe
Keine Angaben
Ja
Nein
Name
*
Name ledig
Vorname
*
Geburtsdatum
*
Geschlecht
*
weiblich
männlich
Adresse
*
PLZ
*
Ort
*
Telefon
*
E-Mail
Mobile
Zuweisender Arzt/Ärztin
Hausarzt / Spital
Einweisender Arzt
Hausarzt
Spital
Praxis
Name
*
Vorname
*
Adresse
PLZ
*
Ort
*
E-Mail Arzt/Ärztin
Telefon Arzt/Ärztin
*
Fax Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
Wichtig für die Spitalhygiene
Klinische Angaben
Fragestellung
*
Medikamente
Bemerkung / Dringlichkeit
Relevante Patientenunterlagen und Bildgebungen
Wir bitten Sie um Zusendung relevanter Vorberichte (insbesondere ambulante oder stationäre neurologische Untersuchungen/Aufenthalte, radiologische Befunde etc.)
Unterlagen
Keine
werden per Post geschickt
werden gefaxt
werden gemailt (nur mittels HIN E-Mail Adresse)
bringt die Patientin / der Patient mit
Dokumente [1]
[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.
Wir bitten Sie relevante Bildgebungen des Patienten/der Patientin entweder im PACS freizuschalten oder per Post als CD/DVD an die Abteilung Neuroradiologie zu senden mit der Bitte, die Bilder einlesen zu lassen.
Bitte geben Sie im Folgenden an, welche Bilder Sie uns auf welchem Wege zur Verfügung stellen.
Bilder
Keine
werden per Post als CD/DVD geschickt
werden im PACS freigeschaltet
bringt die Patientin / der Patient mit
Bilder[2]
Bemerkung
[2] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Bilder.
Übermittlung
per Fax
an: +41 31 632 05 39
Übermittlung
per Post
an:
Sprechstunde für funktionelle neurologische Störungen
Universitätsklinik für Neurologie
C. L. Lory-Haus, Inselspital
3010 Bern
Übermittlung
per E-Mail
an: neuropsychosomatik@insel.ch
Zusenden der
radiologischen Bilder
an:
Universitätsinstitut für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie
Inselspital
Freiburgstrasse
3010 Bern
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